• 
• 
• 

火災保険一括見積りご希望の方はこちらよりお申し込みください。

■受付時間
10：00～18：00 （年末年始2024年12月28日～2025年1月5日は休日）
迅速な回答を心がけておりますが、回答までにお時間をいただく場合がございますことをご了承ください。

お申し込み内容を下のフォームに入力してください。
入力が終わりましたら、ページ下の【入力内容を確認する】ボタンを押してください。

お申し込み内容入力

印のついた項目は、必ずご入力ください。

入力内容に誤りがあります
下記の内容をご確認のうえ、再度【入力内容を確認する】ボタンを押してください。

●ご購入物件について

ご購入物件の住所所在地	郵便番号	（例 ： 1410031） 郵便番号がわからない方は、日本郵政ホームページで郵便番号を検索してください。
	都道府県/市区町村
	町名・番地など	住所は省略せずに必ず番地まで入力してください。  （例 ： 西五反田1-28-6）

●ご契約プランについて

火災保険の対象	建物のみ 家財のみ 両方
地震保険の加入希望	希望する 希望しない
その他特約について	類焼損害・見舞費用（事故例：隣家に損害がでて見舞金を支払ったなど） 個人賠償責任特約（事故例：漏水事故で階下の家財に損害を与えたなど） 決めていない・わからない 説明をしてほしい

●見積りに必要な情報について

※下記質問について不明点が多い場合には、下記資料をご郵送・FAX頂ければ見積りが可能です。
■建物確認申請書　■登記簿謄本、建物のパンフレット・設計書・仕様書
不明な場合はご遠慮なくご連絡ください。

情報のご用意について		資料をFAXします わからないので連絡がほしい 当フォームに入力します ※フォームにご入力可能な場合は以下情報をご入力ください。
建物の構造について （柱の建築材料）		コンクリート 鉄骨 木骨 耐火建築物 準耐火建築物 省令準耐火建築物 不明 その他
必要な情報について	引渡し日	選択してください昭和平成令和  年  月
	住宅ローンのご利用	無 有   年
	建物の延床面積	m2
	建築年月	選択してください昭和平成令和  年  月
	世帯主の年齢	才
	お住まいになる人数	名 （内　配偶者   有 無    18歳未満のお子様  名）

お客様情報入力

印のついた項目は、必ずご入力ください。

お名前（漢字）		全角で入力してください。  （例 ： パーク太郎）
お名前（ふりがな）		全角かなで入力してください。  （例 ： ぱーくたろう）
電話番号	自宅	半角数字、ハイフンなしで入力してください。  （例 ： 0312345678）
	携帯	半角数字、ハイフンなしで入力してください。  （例 ： 09012345678）
FAX番号		半角数字、ハイフンなしで入力してください。  （例 ： 0312345678）
E-mail アドレス		半角英数字@で入力してください。  （例 ： park@park.co.jp） 確認のため、再度入力してください。
住所	郵便番号	（例 ： 1410031） 郵便番号がわからない方は、日本郵政ホームページで郵便番号を検索してください。
	都道府県/市区町村
	町名・番地など	住所は省略せずに必ず番地まで入力してください。  （例 ： 西五反田1-28-6）
	建物(ビル・マンション)名など	ビル名、部屋番号等は、省略せずに必ず入力してください。  （例 ： パーク第3ビル）
生年月日		年 選択してください123456789101112 月 選択してください12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 （例 ： 2011年11月1日）
通信欄（ご自由にお書き下さい）		数字、ギリシャ文字、省略記号など入力できない文字があります。

個人情報の取扱いについて

見積りのお申込みに際し、ご提供いただく個人情報は、見積りのご回答、その他ご連絡のために利用いたします。
その他、個人情報の取扱いにつきましては当社ホームページに掲載しております「個人情報の取扱いについて」に記載のとおりです。
これらに同意いただいたうえでお問い合わせくださいますようお願いいたします。