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■受付時間
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現在ご契約中の火災保険の保険期間	選択してください昭和平成令和 年 選択してください123456789101112 月 選択してください12345678910111213141516171819202122232425262728293031日から 年間

●物件について

ご購入物件の住所所在地	郵便番号	（例 ： 1410031） 郵便番号がわからない方は、日本郵政ホームページで郵便番号を検索してください。
	都道府県/市区町村
	町名・番地など	住所は省略せずに必ず番地まで入力してください。  （例 ： 西五反田1-28-6）

●ご契約プランについて

火災保険の対象	建物のみ 家財のみ 両方 現在の内容と同一
地震保険の加入希望	希望する 希望しない
その他特約について	類焼損害・見舞費用（事故例：隣家に損害がでて見舞金を支払ったなど） 個人賠償責任特約（事故例：漏水事故で階下の家財に損害を与えたなど） 決めていない・わからない 説明をしてほしい

●見積りに必要な情報について

※現在の火災保険証券をメール・FAX頂ければ見積りが可能です。
不明な場合はご遠慮なくご連絡ください。

情報のご用意について		資料をメールまたはFAXします わからないので連絡がほしい 当フォームに入力します ※フォームにご入力可能な場合は以下情報をご入力ください。
建物の構造について （柱の建築材料）		コンクリート 鉄骨 木骨 耐火建築物 準耐火建築物 省令準耐火建築物 不明 その他
必要な情報について	住宅ローンのご利用	無 有   年
	建物の延床面積	m2
	建築年月	選択してください昭和平成令和  年  月
	世帯主の年齢	才
	お住まいになる人数	名 （内　配偶者   有 無    18歳未満のお子様  名）

お客様情報入力

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お名前（漢字）		全角で入力してください。  （例 ： パーク太郎）
お名前（ふりがな）		全角かなで入力してください。  （例 ： ぱーくたろう）
電話番号	自宅	半角数字、ハイフンなしで入力してください。  （例 ： 0312345678）
	携帯	半角数字、ハイフンなしで入力してください。  （例 ： 09012345678）
FAX番号		半角数字、ハイフンなしで入力してください。  （例 ： 0312345678）
E-mail アドレス		半角英数字@で入力してください。  （例 ： park@park.co.jp） 確認のため、再度入力してください。
住所	郵便番号	（例 ： 1410031） 郵便番号がわからない方は、日本郵政ホームページで郵便番号を検索してください。
	都道府県/市区町村
	町名・番地など	住所は省略せずに必ず番地まで入力してください。  （例 ： 西五反田1-28-6）
	建物(ビル・マンション)名など	ビル名、部屋番号等は、省略せずに必ず入力してください。  （例 ： パーク第3ビル）
生年月日		年 選択してください123456789101112 月 選択してください12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 （例 ： 2011年11月1日）
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