火災保険一括見積りのお申し込み

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現在ご契約中の火災保険の保険期間必須 平成 月 日から 年間

●物件について

ご購入物件の住所所在地郵便番号必須  (例 : 1008424)

郵便番号がわからない方は、日本郵政ホームページで郵便番号を検索してください。

都道府県/市区町村必須
町名・番地など必須

住所は省略せずに必ず番地まで入力してください。

 (例 : 有楽町2-7-1)
建物(ビル・マンション)名など必須 (例 : 有楽町イトシア)
部屋番号必須 (例 : 101号室)

●ご契約プランについて

火災保険の対象必須
地震保険の加入希望必須
その他特約について必須


●見積りに必要な情報について

※現在の火災保険証券をメール・FAX頂ければ見積りが可能です。
不明な場合はご遠慮なくご連絡ください。

情報のご用意について必須


※フォームにご入力可能な場合は以下情報をご入力ください。
必要な情報について住宅ローンのご利用   年
戸室の専有面積  m2
建築年月  年  月
世帯主の年齢 才
お住まいになる人数  名

(内 配偶者   18歳未満のお子様   名)

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 (例 : パーク太郎)
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 (例 : ぱーくたろう)
電話番号自宅必須

半角数字、ハイフンなしで入力してください。

 (例 : 0312345678)
携帯

半角数字、ハイフンなしで入力してください。

 (例 : 09012345678)
FAX番号

半角数字、ハイフンなしで入力してください。

 (例 : 0312345678)
E-mail アドレス必須

半角英数字@で入力してください。

 (例 : park@park.co.jp)

確認のため、再度入力してください。

住所郵便番号必須  (例 : 1008424)

郵便番号がわからない方は、日本郵政ホームページで郵便番号を検索してください。

都道府県/市区町村必須
町名・番地など必須

住所は省略せずに必ず番地まで入力してください。

 (例 : 有楽町2-7-1)
建物(ビル・マンション)名など

ビル名、部屋番号等は、省略せずに必ず入力してください。

 (例 : 有楽町イトシア)
生年月日必須  年  月  日 (例 : 2011年11月1日)
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