• 
• 
• 

ちょいのり保険ご加入ポイントキャンペーンのエントリーは、こちらから行ってください。
入力間違い・入力漏れ等の不備がある場合、エントリーが出来ないことがございますので、予めご了承ください。

エントリーに必要な情報を下のフォームに入力してください。
入力が終わりましたら、ページ下の【入力内容を確認する】ボタンを押してください。

印のついた項目は、必ずご入力ください。

入力内容に誤りがあります
下記の内容をご確認のうえ、再度【入力内容を確認する】ボタンを押してください。

お名前（漢字）		全角で入力してください。  （例 ： パーク太郎）
お名前（ふりがな）		全角かなで入力してください。  （例 ： ぱーくたろう）
電話番号		半角数字、ハイフンなしで入力してください。  （例 ： 0312345678）
住所	郵便番号	（例 ： 1410031） 郵便番号がわからない方は、日本郵政ホームページで郵便番号を検索してください。
	都道府県/市区町村
	町名・番地など	住所は省略せずに必ず番地まで入力してください。  （例 ： 西五反田1-28-6）
	建物(ビル・マンション)名など	ビル名、部屋番号等は、省略せずに必ず入力してください。  （例 ： パーク第3ビル）
生年月日		年 選択してください123456789101112  月 選択してください12345678910111213141516171819202122232425262728293031  日 （例 ： 2013年1月1日）
免許証番号		半角数字、ハイフンなしで入力してください。  （例 ： 0123456789）
タイムズクラブカード番号		半角数字を4桁ずつ入力してください。  （例 ： 3663 5432 1098 7654）

個人情報の取り扱いについて

当社は、お客様からお預かりした個人情報を、タイムズポイント付与キャンペーンサービスを提供する目的で取得し、同目的のため、適切な保護措置を講じたうえで、パーク２４株式会社に提供いたします。
その他、当社の個人情報の取扱いについては、当社ホームページ「個人情報の取り扱いについて」をご参照ください。
※パーク２４株式会社は、ポイントプログラム「タイムズクラブ」を運営する当社グループ会社です。タイムズクラブにおける個人情報の取扱いについては、会員規約をご覧ください。